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Registros Medicos
Ácido Tranexámico en Procedimientos Quirúrgicos
Registro Observacional de Farmacovigilancia acerca de la Seguridad en el uso del Ácido Tranexámico en Procedimientos Quirúrgicos
NOMBRE DEL HOSPITAL
*
CIUDAD
*
FECHA DEL REGISTRO
MÉDICO RESPONSABLE
*
DATOS DEL (LA) PACIENTE
INICIALES
*
EXPEDIENTE N°
*
EDAD
*
Años
TIPO DE CIRUGÍA
TIPO DE CIRUGÍA
Programada
Urgencia
PROCEDIMIENTO A REALIZAR
INDICACIÓN DE LA CIRUGÍA
PATOLOGÍA PRE EXISTENTE
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
ANEMIA PRE OPERATORIA?
Si
No
Hb inicial
DOSIFICACION DE ACIDO TRANEXÁMICO
1g IV PREOPERARTORIO
1 g IV PRE Y 1g AL FINALIZAR
DOSIS ADICIONALES?
Si
No
DOSIS ADICIONAL ADMINISTRADA (mg)
Ml
VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
IV
Tópica
Otra (Cual)
Otra (Cual)
DESCRIPCION DE DOSIS ADICIONALES
SE PRESENTARON COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS?
Si
No
CUALES?
CUALES?
Pérdida estimada de sangre durante la cirugía
Ml
Hb final
HEMORRAGIA POST OPERATORIA
SE PRESENTÓ HEMORRAGIA POST OPERATORIA?
Si
No
DESCRIPCIÓN Y ORIGEN PROBABLE DE LA HEMORRAGIA POST OPERATORIA
TIEMPO APROXIMADO ENTRE FINAL DE LA CIRUGÍA Y EL INICIO DE LA HEMORRAGIA
Horas y minutos
SE USÓ ÁCIDO TRANEXÁMICO PARA MANEJAR LA HEMORRAGIA POST OPERATORIA?
Si
No
DOSIS ADMINISTRADA
Ml
VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
IV
Tópica
Por dren
Por dren
Requirió más de una dosis?
Si
No
Esquema de dosis adicionales
Control de Sangrado?
Si
No
Tiempo post última dosis
Tiempo post última dosis
OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Transfusiones
Si
No
Elemento y Cantidad
Elemento y Cantidad
Requirió reintervención
Si
No
Qué Procedimiento?
Qué Procedimiento?
Pérdida Estimada de Sangre por la hemorragia post parto
Ml
Hb inicial
Final
Sólo si está disponible la información
MEDICAMENTOS UTILIZADOS ADICIONALMENTE EN EL TRANSOPERATORIO O PARA EL MANEJO DE HEMORRAGIA POST OPERATORIA
Nombre Genérico
Dosis
Nombre Genérico
Dosis
Nombre Genérico
Dosis
REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS
1- Descripción
Severidad (L, M, S)
L
M
S
Leve, Moderado, Severo
Tiempo de Inicio
Post 1° dosis de ATX
1- Medidas Tomadas
Resultado del Evento Adverso
Recuperación
Mejoría
Persistente
Fatal
2- Descripción
Severidad (L, M, S)
L
M
S
Leve, Moderado, Severo
Tiempo de Inicio
Post 1° dosis de ATX
2- Medidas Tomadas
Resultado del Evento Adverso
Recuperación
Mejoría
Persistente
Fatal
3- Descripción
Severidad (L, M, S)
L
M
S
Leve, Moderado, Severo
Tiempo de Inicio
Post 1° dosis de ATX
3- Medidas Tomadas
Resultado del Evento Adverso
Recuperación
Mejoría
Persistente
Fatal
4- Descripción
Severidad (L, M, S)
L
M
S
Leve, Moderado, Severo
Tiempo de Inicio
Post 1° dosis de ATX
4- Medidas Tomadas
Resultado del Evento Adverso
Recuperación
Mejoría
Persistente
Fatal
Datos del registro
Nombre del Médico Responsable del Protocolo de Farmacovigilancia
*
Nombre del Notificador del Evento Adverso
*
Si es distinto al responsable del protocolo
Fecha de Notificación de Eventos Adversos
*
Fecha en que se llena formato y se notifica al laboratorio
Teléfono del Contacto del Notificador
*
Email del notificador
*
¿Desea agregar cometarios adicionales?
Si
No
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